Totalna rekonstrukcija bubne opne (TTMR): objavljena tehnika za najteže slučajeve
Totalna rekonstrukcija bubne opne (TTMR) je operacija kojom se cela bubna opna iznova gradi kada od nje nije ostao nijedan upotrebljiv deo. Razvijena je za pacijente kojima je bubna opna potpuno uništena, uključujući i one posle jedne ili više neuspelih popravki. Objavljena stopa zatvaranja iznosi 92% ukupno, odnosno 97% kada se koristi pacijentova sopstvena temporalna fascija.
Ovaj tekst se bavi jednim određenim hirurškim problemom i jednim određenim rešenjem. Problem je pacijent kome bubne opne praktično više nema. Nije ostao upotrebljiv ostatak na koji bi se graft postavio. Pacijent je možda imao više neuspelih popravki. Uho može hronično da curi. Sluh može biti ozbiljno oštećen. Dok takvi pacijenti stignu do specijaliste, često im je već rečeno da se više ništa ne može uraditi, ili da nova operacija teško da će uspeti.
Rešenje je tehnika koju sam razvio i objavio baš za ovaj problem: totalna rekonstrukcija bubne opne, ili TTMR. Tehnika je opisana u recenziranom radu Total tympanic membrane reconstruction: AlloDerm versus temporalis fascia, objavljenom u časopisu Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2005. godine (tom 132, strana 906), a potom uvršćenom u Mosby Yearbook of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 2006. kao izdvojeni doprinos oblasti. Ovaj tekst objašnjava šta je ta tehnika, zašto radi i zašto kod ove grupe pacijenata daje stope zatvaranja koje starije tehnike ne mogu da dostignu.
Zašto standardne tehnike ne uspevaju kod potpunog gubitka bubne opne
Klasične tehnike timpanoplastike — i underlay i overlay — dobro rade kada postoji ostatak opne na koji se graft postavlja. Graft se nasloni na preostalu opnu, pacijentovo sopstveno tkivo preraste preko njega i opna zaraste. To uspeva kod velike većine običnih perforacija, a pojedinačne tehnike su opisane posebno.
Problem nastaje kada upotrebljivog ostatka opne nema. Kod tih pacijenata — onih sa potpunim ili skoro potpunim gubitkom opne posle ranije operacije, zbog hroničnog oboljenja ili posle opširnog uklanjanja holesteatoma — standardne tehnike nemaju za šta da se uhvate. Objavljene stope neuspeha u ovoj grupi sa klasičnim tehnikama istorijski su bile značajne: 15–48% neuspeha čak i u iskusnim centrima, a najčešći oblici neuspeha su potpuno neprihvatanje grafta, mukozalizacija (sluznica srednjeg uha prerašćuje graft i ponovo ga perforira), nepotpuno zarastanje ivica i prednje tupljenje (deformitet kod kojeg se prednji deo opne skupi u debeo ožiljak). Reviziona hirurgija u ovoj grupi istorijski nije uspevala u skoro polovini slučajeva.
Šta TTMR radi drugačije
TTMR je osmišljen upravo da prevaziđe oblike neuspeha standardne rekonstrukcije kod pacijenata sa potpunim gubitkom opne. Ključni tehnički elementi:
Ekstremno lateralni prednji rez za uzimanje slobodnog grafta. Graft se uzima kroz rez koji obezbeđuje širok hirurški pristup potreban za rad bez ostatka opne kao orijentira.
Potpuno uklanjanje anularnog ligamenta. Anularni ligament je traka tkiva koja normalno učvršćuje bubnu opnu za koštani obod ušnog kanala. Kod pacijenata sa neuspelim ranijim popravkama taj ligament je po pravilu ožiljan, zadebljan ili delimično razoren. Standardne tehnike ga zaobilaze. TTMR ga uklanja u celini i gradi rekonstrukciju na čistoj podlozi.
Uklanjanje svih neupotrebljivih ostataka bubne opne. Delovi ožiljne, zadebljane ili delimično odvojene preostale opne koji ometaju zarastanje se uklanjaju, čime se dobija čista podloga za novi graft.
Silikonsko potpiranje srednjeg uha i ušnog kanala. Tanak silikonski list drži graft tokom zarastanja i sprečava sluznicu srednjeg uha da dođe u dodir sa graftom pre nego što je stigao da zaraste kako treba.
Presađivanje kože delimične debljine u ušnom kanalu, tamo gde se lateralni graft spaja sa kožom kanala, čime cela rekonstruisana površina zarasta kao jedan neprekidan sloj epitela.
Izbor materijala za graft. Temporalna fascija iz pacijentovog sopstvenog tela (autologna varijanta) ili AlloDerm dermalni alograft (alograftna varijanta). Objavljena studija je pokazala da su oba materijala vrlo delotvorna, pri čemu autologna fascija ima prednost kod prvih operacija kada je dostupna, a AlloDerm je naročito koristan u revizionim slučajevima gde je fascija već korišćena ili kada se očekuje usporeno zarastanje.
Objavljeni rezultati
Originalna publikacija iz 2005. navela je ukupnu stopu zatvaranja perforacije od 92% u seriji od 50 pacijenata sa totalnim perforacijama bubne opne operisanih između 1999. i 2004. godine. Unutar te serije, podgrupa pacijenata rekonstruisanih autolognom temporalnom fascijom — sopstvenim tkivom pacijenta — postigla je stopu zatvaranja od 97%, dok je AlloDerm postigao sličnu ukupnu delotvornost uz statistički značajno kraće vreme zarastanja. Ti rezultati — za grupu pacijenata kod koje su klasične tehnike istorijski imale uspeh u rasponu 50–60% — predstavljali su bitan pomak u onome što je za tu grupu uopšte bilo dostupno.
Praktična posledica za pacijente danas jeste da je, kada se potpuni gubitak bubne opne rekonstruiše TTMR tehnikom uz korišćenje pacijentovog sopstvenog tkiva, objavljena stopa zatvaranja 97%. To je nivo uspeha za koji se, kod pacijenata bez upotrebljivog ostatka opne, ranije nije smatralo da je dostupan, i koji je i danas bitno viši od onoga što klasične tehnike daju u ovoj najtežoj grupi.
Ko je kandidat za TTMR
TTMR je namenjen pacijentima sa:
Potpunim ili skoro potpunim gubitkom bubne opne bilo kog uzroka
Neuspelom prethodnom timpanoplastikom i značajnom preostalom perforacijom
Više neuspelih ranijih popravki
Hroničnim perforacijama sa opširnim ožiljcima i minimalnim upotrebljivim ostatkom opne
Uklanjanjem holesteatoma koje zahteva potpunu rekonstrukciju bubne opne
Drugim složenim oštećenjima bubne opne nepodesnim za standardnu timpanoplastiku
Kod pacijenata sa običnim perforacijama i dovoljnim ostatkom opne, klasične tehnike timpanoplastike rade vrlo dobro i obično su izbor. TTMR je rezervisan za teže slučajeve.
Zašto je ovo važno pacijentima koji razmišljaju o drugom mišljenju
Ako ste imali jednu ili više neuspelih popravki bubne opne, i rečeno vam je da nova operacija teško da će uspeti ili da se više ništa ne može uraditi, najvažnije pitanje je da li vas je procenio hirurg koji raspolaže tehnikama namenjenim teškim slučajevima i ima iskustva sa njima. TTMR je razvijen upravo za pacijente u vašoj situaciji. Objavljeni rezultati — kod pacijenata potpuno kao što ste vi — pokazuju da istorijski pesimizam oko uspeha revizione timpanoplastike više nije opravdan kada pravu tehniku primeni iskusan hirurg. Kada drugo mišljenje pre operacije uha ima smisla obrađeno je posebno.
Konsultacija vas košta jednog dolaska. Mogući dobitak je suvo, bezbedno i zaraslo uho posle godina ponavljanih problema.
Česta pitanja
Šta je TTMR?
Totalna rekonstrukcija bubne opne je operacija kojom se cela bubna opna iznova gradi kada upotrebljivog ostatka nema. Razlikuje se od standardne timpanoplastike po tome što se najpre uklanjaju anularni ligament i neupotrebljivi ostaci, srednje uho se podupire silikonom tokom zarastanja, a rekonstrukcija se gradi na čistoj podlozi umesto na postojećoj opni.
Može li se bubna opna obnoviti ako je potpuno uništena?
Kod odgovarajućih pacijenata, da. Potpuni gubitak bubne opne je upravo situacija za koju je TTMR razvijen. U objavljenoj seriji od 50 takvih pacijenata ukupna stopa zatvaranja bila je 92%, a 97% u podgrupi rekonstruisanoj pacijentovom sopstvenom temporalnom fascijom.
Imao sam više neuspelih operacija uha. Ima li smisla pokušati ponovo?
Često da. Ponovljeni neuspeh obično govori o primenjenoj tehnici, a ne o tome da je uho nepopravljivo. TTMR je razvijen upravo za ovu grupu, a važno je da li hirurg raspolaže tehnikom i instrumentima za teške slučajeve.
Fascija ili AlloDerm — šta se koristi?
Oba su delotvorna. Temporalna fascija iz pacijentovog sopstvenog tela ima prednost kod prvih operacija kada je dostupna. AlloDerm je naročito koristan u revizionim slučajevima gde je fascija već iskorišćena ili kada se očekuje usporeno zarastanje, i zarasta znatno brže.
Po čemu se TTMR razlikuje od obične timpanoplastike?
Standardna timpanoplastika postavlja graft na ono što je od opne ostalo. TTMR polazi od toga da ništa upotrebljivo nije ostalo, pa uklanja ožiljni anularni ligament i neupotrebljive ostatke, podupire srednje uho i gradi celu opnu kao jednu neprekidnu površinu.
Koliko operacija košta u Beogradu?
Cena zavisi od složenosti slučaja, pa je klinika daje nakon uvida u dokumentaciju i snimke. Pozovite AF Medico Beograd na +381 60 140 67 57 ili pošaljite dokumentaciju preko kontakt forme.
Zakazivanje konsultacija u AF Medico Beograd
Ponesite otpusne liste ranijih operacija, audiogram i CT snimke. Prof. dr Fishman će proći kroz to šta je ranije rađeno, kako uho sada izgleda i da li je TTMR prava rekonstrukcija za njega.
Konsultacije: +381 60 140 67 57
AF Medico Beograd, Vodice 35, 11090 Beograd
Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje individualni lekarski pregled, dijagnozu ili preporuku lečenja.
