Trigeminalna neuralgija: lečenje od lekova do mikrovaskularne dekompresije

Autor: Prof. Dr Andrew Fishman, M.D. Board-certified hirurg za otologiju, neurootologiju, hirurgiju baze lobanje, hirurgiju glave i vrata, rekonstruktivnu hirurgiju lica, kao i sinonazalnu i maksilarnu hirurgiju.

Trigeminalna neuralgija se ponekad naziva i „suicidna bolest“, što je naziv koji opisuje težinu bola i očaj koji se može javiti kod pacijenata koji još nisu pronašli efikasno lečenje. Dobra vest je da taj naziv pripada ranijem periodu medicine. Savremeno lečenje trigeminalne neuralgije je veoma efikasno, a većina pacijenata može postići dugotrajno olakšanje bola kroz pažljivo planiran redosled medikamentoznih i hirurških opcija. Pacijenti koji i dalje pate najčešće su oni kod kojih dijagnoza nije pravilno postavljena ili kod kojih se lečenje zaustavilo pre nego što su razmotrene opcije koje zaista mogu pomoći.

Šta je trigeminalna neuralgija

Trigeminalna neuralgija je bolni sindrom trigeminalnog nerva, odnosno petog kranijalnog nerva, koji prenosi senzacije iz lica.

Bol ima prepoznatljive osobine:

• Oštar, električni, probadajući ili nalik udaru struje, a ne stalan tup bol ili pritisak

• Kod velike većine pacijenata javlja se samo sa jedne strane lica

• Nalazi se u području jedne ili više grana trigeminalnog nerva: čelo i oko (V1), obraz (V2), ili vilica i brada (V3); najčešće su zahvaćene V2 i V3 grana

• Pokreće ga blag dodir ili uobičajena aktivnost, kao što su pranje zuba, umivanje, govor, žvakanje ili blag vetar na obrazu

• Kratak je, ali izuzetno intenzivan; pojedinačni napadi traju nekoliko sekundi, ali se mogu ponavljati mnogo puta dnevno

• Javlja se u epizodama, pri čemu se periodi napada smenjuju sa periodima relativnog mira, koji nekada traju nedeljama ili mesecima

  
  

Pacijenti sa klasičnom trigeminalnom neuralgijom često mogu vrlo precizno da opišu svoj bol kada razgovaraju sa lekarom koji postavlja prava pitanja. Dijagnoza je pre svega klinička. Snimanje se ne radi da bi se sama dijagnoza postavila, već da bi se utvrdio uzrok i isključila stanja koja mogu ličiti na trigeminalnu neuralgiju, uključujući multiplu sklerozu i tumore cerebelopontinog ugla.

Zašto nastaje bol

Kod velike većine pacijenata sa klasičnom trigeminalnom neuralgijom uzrok je vaskularna kompresija trigeminalnog nerva na mestu gde nerv izlazi iz moždanog stabla. Najčešće je odgovorna petlja gornje cerebelarne arterije, a ređe drugi krvni sudovi. Krvni sud godinama pulsira uz nerv, oštećuje njegov zaštitni mijelinski omotač i omogućava da nervna vlakna šalju pogrešne signale. Visokorezolutivne MRI sekvence, posebno dizajnirane da prikažu odnos između nerva i okolnih krvnih sudova, mogu kod većine pacijenata pokazati ovu kompresiju.

Kod manjeg broja pacijenata uzrok može biti nešto drugo:

• Multipla skleroza može izazvati trigeminalni bol koji je po simptomima gotovo identičan klasičnoj trigeminalnoj neuralgiji, usled demijelinizacione lezije koja zahvata trigeminalni put

• Tumori cerebelopontinog ugla, kao što su vestibularni švanom, meningeom ili epidermoid, mogu se predstaviti simptomima trigeminalne neuralgije

• Druge kompresivne lezije baze lobanje

  
  

Utvrđivanje osnovnog uzroka deo je dijagnostičke obrade svakog pacijenta sa trigeminalnom neuralgijom, jer lečenje zavisi od uzroka.

Medikamentozno lečenje je prvi korak

Prva linija lečenja trigeminalne neuralgije je medikamentozna terapija, a većina pacijenata na početku dobro reaguje.

Karbamazepin je najefikasniji lek i i dalje predstavlja lek prve linije. Kada se pravilno titrira do efikasne doze, kod većine pacijenata donosi značajno olakšanje bola. Izazov je u tome što doze potrebne za puni efekat nekada mogu izazvati neželjene efekte, kao što su pospanost, poremećaj ravnoteže i hiponatremija, a kod nekih pacijenata lek vremenom može izgubiti efikasnost.

Okskarbazepin je srodan lek, često bolje podnošljiv, sa sličnom efikasnošću. U mnogim praksama predstavlja alternativnu opciju prve linije.

Drugi lekovi koji se koriste kao druga linija ili dodatna terapija uključuju baklofen, gabapentin, lamotrigin i pregabalin. Oni mogu biti korisni samostalno ili u kombinaciji sa lekovima prve linije.

Realnost je da lekovi kod većine pacijenata u početku donose odlično olakšanje, kod nekih delimično olakšanje, a kod mnogih vremenom postaju manje efikasni. Pacijenti koji su stabilni na terapiji, imaju dobru kontrolu bola i podnošljive neželjene efekte ne moraju na operaciju. Pacijenti kod kojih lekovi gube dejstvo, koji ne mogu da podnesu neželjene efekte ili nikada nisu postigli potpuno olakšanje, kandidati su za sledeći korak.

Procedure i hirurgija

Kada medikamentozno lečenje nije dovoljno, postoji nekoliko opcija, sa veoma različitim profilima.

Dijagnostičke i terapijske blokade nerva. Blokade određenih grana trigeminalnog nerva lokalnim anestetikom, kod pažljivo odabranih pacijenata, mogu potvrditi dijagnozu i doneti privremeno olakšanje. U nekim slučajevima blokade kombinovane sa kortikosteroidom mogu imati duži efekat. Blokade su najkorisnije kao deo dijagnostičke obrade i kao prelazno rešenje do definitivnog lečenja.

Perkutane procedure. Nekoliko procedura izvodi se uvođenjem igle kroz kožu obraza do trigeminalnog gangliona na bazi lobanje, gde se pravi kontrolisano oštećenje nerva. U ove procedure spadaju radiofrekventna termokoagulacija, glicerol rizoliza i balon kompresija. Sve mogu doneti olakšanje bola kod većine pacijenata, ali uz cenu mogućeg utrnuća lica i nešto kraćeg trajanja efekta u poređenju sa otvorenom operacijom. Korisne su kod starijih pacijenata ili kod onih sa značajnim pratećim bolestima koji nisu kandidati za kraniotomiju.

Stereotaktička radiohirurgija, kao što je Gamma Knife ili slične tehnologije, isporučuje fokusiranu dozu zračenja na trigeminalni nerv u zoni njegovog ulaska u moždano stablo.

Olakšanje bola se kod većine pacijenata razvija tokom narednih nedelja do meseci. Ova opcija je korisna kod pacijenata koji nisu kandidati za operaciju ili preferiraju neoperativni pristup, iako kod mnogih može izazvati određeni stepen utrnuća lica, a za razvoj efekta potrebno je vreme.

Mikrovaskularna dekompresija (MVD) je najdefinitivniji hirurški tretman i smatra se zlatnim standardom za klasičnu trigeminalnu neuralgiju izazvanu vaskularnom kompresijom.

Princip je direktan: krvni sud koji pritiska trigeminalni nerv pažljivo se odvaja od nerva pod operativnim mikroskopom, a između njih se postavlja mali komad inertnog materijala, najčešće teflona, kako bi se sprečilo ponovno pritiskanje. Pošto operacija rešava uzrok bola, umesto da oštećuje nerv kako bi prekinula prenos bola, ona čuva senzibilitet lica i daje najdugotrajnije rezultate. Početno olakšanje bola postiže se kod oko 85 do 95% pažljivo odabranih pacijenata, dok oko 70% ostaje bez bola i nakon deset godina.

Trigeminalna neuralgija

Mikrovaskularna dekompresija u mojoj praksi

MVD je operacija baze lobanje koja se izvodi kroz retrosigmoidni pristup, odnosno malu kraniotomiju iza uha, koja otvara pristup cerebelopontinom uglu. Isti pristup koristi se kod operacija vestibularnog švanoma, glomus tumora i drugih lateralnih operacija baze lobanje. Za hirurga čija praksa već uključuje redovan rad u ovom anatomskom prostoru, MVD predstavlja prirodan nastavak iste hirurgije baze lobanje.

Operacija se izvodi pod operativnim mikroskopom, uz veliko uvećanje i kontinuirani neurofiziološki monitoring kranijalnih nerava koji su u riziku. Trigeminalni, facijalni i akustični nerv prolaze kroz ovo područje ili veoma blizu njega. Preoperativni snimci se detaljno analiziraju, uključujući rutinski MRI i specifične visokorezolutivne sekvence koje prikazuju odnos trigeminalnog nerva i okolnih krvnih sudova. Anatomski plan se pravi pre početka operacije, a ne improvizuje tokom nje.

U odabranim slučajevima, u zavisnosti od pacijenta i institucije, MVD se izvodi kao multidisciplinarna procedura sa neurohirurškim kolegama, naročito kada pacijent ima dodatnu intrakranijalnu patologiju ili specifične anatomske okolnosti. Ovakav saradnički pristup isti je kao onaj koji se koristi u mojoj praksi kod operacija hipofize i drugih endoskopskih operacija baze lobanje.

Šta pacijenti mogu da očekuju

Oporavak od MVD operacije obično je brži nego što pacijenti očekuju. Operacija traje dva do tri sata. Boravak u bolnici najčešće traje tri do pet dana. Rez je mali i nalazi se iza uha, bez vidljivog ožiljka nakon što kosa ponovo poraste. Većina pacijenata vraća se kancelarijskom poslu za tri do četiri nedelje, a punim aktivnostima za šest do osam nedelja. Olakšanje bola se obično primećuje odmah nakon buđenja iz anestezije. Mnogi pacijenti opisuju odsustvo bola kao najupečatljiviji osećaj prvog jutra posle operacije.

Rizici MVD operacije postoje, ali su niski u iskusnim rukama. Najčešći su promene sluha, koje se u objavljenim serijama javljaju kod oko 1 do 3% pacijenata, curenje cerebrospinalne tečnosti, koje se u većini slučajeva rešava konzervativno, i retke ozbiljnije komplikacije. Profil rizika je povoljan u poređenju sa doživotnim teretom nelečene trigeminalne neuralgije, ali se odluka o operaciji uvek donosi pažljivo i samo kada je dijagnoza sigurna, a medikamentozne opcije adekvatno isprobane.

Kada potražiti drugo mišljenje

Ako imate trigeminalnu neuralgiju i lekovi su izgubili efikasnost ili izazivaju nepodnošljive neželjene efekte, ako vam je rečeno da se više ništa ne može uraditi, ako vam je ponuđena operacija bez detaljnog objašnjenja alternativa, ako vaša dijagnoza nikada nije potvrđena odgovarajućim snimanjem ili ako ste već imali proceduru koja nije donela očekivano olakšanje, pažljivo drugo mišljenje je razumno i često veoma korisno. Prava operacija, za pravog pacijenta, u pravo vreme, daje odlične rezultate, ali svaki od tih uslova je važan.