鼓膜全重建术（TTMR）：针对最棘手鼓膜病例的已发表技术
鼓膜全重建术（TTMR） 是在鼓膜已无任何可用残余的情况下重建整个鼓膜的手术。它是为鼓膜完全损毁的患者而开发的，包括历经过一次或多次修补失败的患者；已发表的整体封闭率为 92%，使用患者自身颞肌筋膜时为 97%。
本文讨论一个特定的外科问题和一个特定的解决方案。问题是：患者几乎已没有鼓膜。没有可用的残余可以贴放移植片。患者可能已经历经多次修补失败，耳朵可能持续流流水，听力可能已严重受损。这类患者来到专科医生面前时，往往已被告知无能为力，或者再做一次手术希望不大。
解决方案是我针对这一问题开发并发表的一项技术：鼓膜全重建术，即 TTMR。该技术已在同行评审论文 Total tympanic membrane reconstruction: AlloDerm versus temporalis fascia 中描述，该文于 2005 年发表于《Otolaryngology–Head and Neck Surgery》（第 132 卷，第 906 页），随后于 2006 年被收入 Mosby Yearbook of Otolaryngology, Head and Neck Surgery，作为该领域的突出贡献。本文说明这项技术是什么、为何有效，以及为何它在这类患者中能达到旧技术无法达到的封闭率。
为何标准技术在鼓膜完全缺失时会失败
传统的鼓室成形技术——无论是内贴法（underlay）还是外贴法（overlay）——在有残余鼓膜可供贴放移植片时效果良好。移植片扑在残余鼓膜上，患者自身的组织跨生其上，鼓膜随之愈合。对绝大多数普通穿孔这都行得通，各项技术已在另一篇文章中详述。
问题出现在没有可用残余鼓膜的时候。这类患者——前次手术后、慢性病变所致，或广泛清除胆脂瑶后出现鼓膜完全或几乎完全缺失的患者——标准技术无依托之处。历史上，这类患者使用传统技术的已发表失败率相当可观：即使在经验丰富的中心也达 15% 至 48%。最常见的失败形式包括移植片完全不存活、黏膜化（中耳黏膜跨生于移植片之上并再次穿孔）、边缘愈合不完全，以及前部变铝（鼓膜前部收缩成厚厚的纤维组织的畸形）。而这类患者的修正性手术，历史上接近一半会失败。
TTMR 的不同之处
TTMR 的设计初衷，正是为了克服鼓膜完全缺失患者在标准重建中的各种失败形式。其关键技术要素如下：
极外侧前方切口获取游离移植片。这一入路提供了在没有残余鼓膜作为参考标志的情况下手术所必需的宽阔显露。
完全切除鼓膜环状韧带。环状韧带是正常情况下将鼓膜固定在耳道骨缘上的一圈组织。在前次修补失败的患者中，这圈韧带通常已纤维化、增厚或部分破坏，作为基底并不可靠。标准技术会绕开它；TTMR 将其完全切除，在干净的基底上建立重建。
清除所有无法利用的鼓膜残余。切除那些纤维化、增厚或部分剥离、妨碍愈合的残余鼓膜，为新移植片提供干净的基底。
中耳与耳道的硅胶片支撑。薄硅胶片在愈合期间托住移植片，并防止中耳黏膜在移植片尚未妥当愈合前就与其接触。
耳道内的中厚皮片移植，用于外侧移植片与耳道皮肤的交界处，使整个重建表面以一层连续的上皮愈合。
移植材料的选择。取自患者自身的颞肌筋膜（自体型）或 AlloDerm 真皮同种移植片（同种移植型）。已发表的研究表明两种材料都非常有效：首次手术在自体筋膜可用时优先选用它；而在筋膜已被使用过或预计愈合较慢的修正性病例中，AlloDerm 特别有用。
已发表的结果
2005 年的原始论文报告，在 1999 年至 2004 年间接受手术的 50 例鼓膜全穿孔患者系列中，整体穿孔封闭率为 92%。在这一系列之内，使用自体颞肌筋膜——即患者自身组织——重建的亚组达到了 97% 的封闭率；AlloDerm 的整体有效性相近，但愈合时间有统计学意义地更短。对于一组传统技术历史成功率仅在 50–60% 区间的患者而言，这样的结果是他们可获得的治疗水平上的一次实质飞跃。
对今天的患者来说，其实际含义是：当鼓膜完全缺失采用 TTMR 技术并使用患者自身组织重建时，已发表的封闭率为 97%。对于没有可用鼓膜残余的患者，这一成功水平曾被认为是无法企及的，而即使在今天，它仍远高于传统技术在这一最困难群体中的表现。
哪些患者适合 TTMR
TTMR 适用于以下患者：
任何原因导致的鼓膜完全或几乎完全缺失
前次鼓室成形术失败且残留较大穿孔
多次修补失败
伴有广泛纤维化、可用鼓膜残余极少的慢性穿孔
需要完全重建鼓膜的胆脂瑶清除术
其他不适合标准鼓室成形术的复杂鼓膜损伤
对于穿孔普通、残余鼓膜充足的患者，传统鼓室成形技术效果很好，通常也是首选。TTMR 保留给更困难的病例。
为何这对考虑寻求第二意见的患者很重要
如果您已经历一次或多次鼓膜修补失败，并被告知再做手术希望不大或已无能为力，那么最重要的问题是：评估您的是否是一位掌握并熟练运用针对困难病例的技术的外科医生。TTMR 正是为处于您这种处境的患者而开发的。已发表的结果——来自与您情况完全相同的患者——说明：当经验丰富的外科医生采用正确的技术时，历史上对修正性鼓室成形术成功率的悲观已不再成立。
一次门诊的代价是一趟就诊；可能的收获是在多年反复问题之后，得到一只干燥、安全、已愈合的耳朵。
常见问题
什么是 TTMR？
鼓膜全重建术是在无可用残余的情况下重建整个鼓膜的手术。它与标准鼓室成形术的区别在于：先切除鼓膜环状韧带和无法利用的残余，在愈合期间用硅胶片支撑中耳，并在干净的基底上重建，而不是在现有鼓膜上贴补。
鼓膜完全破坏后还能重建吗？
对合适的患者来说，可以。鼓膜完全缺失正是 TTMR 所针对的情况。在已发表的 50 例此类患者的系列研究中，整体封闭率为 92%，而在使用患者自身颞肌筋膜重建的亚组中为 97%。
我已经多次耳部手术失败，还有必要再试一次吗？
通常有。反复失败往往说明所用的技术不适用，而不是耳朵无法修复。TTMR 正是为这类患者而开发的，关键在于外科医生是否具备应对困难病例的技术和器械。
筋膜还是 AlloDerm？使用哪种材料？
两者都有效。取自患者自身的颞肌筋膜在首次手术中可用时具有优势。AlloDerm 在修正性手术中特别有用——当筋膜已被使用过或预计愈合较慢时——且愈合速度快得多。
TTMR 与普通鼓室成形术有何不同？
标准鼓室成形术是将移植片贴在残余鼓膜上。TTMR 则从没有可用残余这一前提出发，切除纤维化的环状韧带和无法利用的残余，支撑中耳，并将整个鼓膜重建为一个连续的表面。
在贝尔格莱德做这项手术费用多少？
费用取决于病例的复杂程度，因此诊所会在查阅病历和影像资料后给出。请致电贝尔格莱德 AF Medico：+381 60 140 67 57，或通过联系表单发送资料。
在贝尔格莱德 AF Medico 预约门诊
请带上历次手术的出院记录、听力图和 CT 影像。Fishman 教授会逐一查阅之前做过什么、耳朵目前的状况，以及 TTMR 是否是适合它的重建方式。
门诊咨询：+381 60 140 67 57
AF Medico Belgrade，Vodice 35，11090 贝尔格莱德
本文仅供信息参考，不能代替个体化的医学检查、诊断或治疗建议。
